合同糾紛 | XX人壽保險股份有限公司北京分公司訴北京市XX實業總公司企業補充醫療保險合同糾紛案
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主要法律問題:
1. 本案的審理應該適用2002年10月28日修正的保險法規定,還是適用2009年2月28日修訂的保險法規定?
2. 在訂立保險合同過程中,保險人和投保人各自應當履行的合同義務是什麽?
3. 如何正確理解投保人在與保險人訂立保險合同過程中應當履行的告知義務?
4. 如何正確理解《保險法》(2002年10月28日修正)第17條的規定?
基本案情:
原告:XX人壽保險股份有限公司北京分公司
被告:北京市XX實業總公司
原告XX 人壽保險股份有限公司北京分公司(以下簡稱XX人壽北分)通過保險代理機構北京安民保險代理有限公司(以下簡稱安民公司),曾於2008年3月24日和被 告北京市XX實業總公司(以下簡稱XX實業)簽訂《企業補充醫療保險協議》,保險期間為2008年1月1日零時起至2008年12月31日24時止。 2009年1月14日,通過安民公司員工王某的引薦,XX實業派人事部負責人到XX人壽北分洽談2009年度企業補充醫療保險的續保事宜。XX人壽北分考 慮到與XX實業2008年度的賠付工作尚未結束,存在遞延案件數量(即2008年度尚未賠付的案件)和賠付金額的不確定性,XX人壽北分就2008年遞延 案件問題進行了詢問,XX實業人事部負責人明確表示,既往存在一些遞延案件現象,但數量不多,不會對賠付率造成很大影響。2009年1月19日XX實業在 XX人壽北分的書麵詢問函中沒有告知2008年的遞延案件情況。
考 慮到XX實業2008年3月24日在XX人壽北分的書麵詢問函中告知其在某一家人壽保險公司投保2007年企業補充醫療保險的情況(參保人數1135人, 保險費726 400.00元,已支付的賠款金額363 200.00元,沒有“尚未支付的賠款金額”,也沒有注明賠付人數。)本著繼續合作的誠意,XX 人壽北分同意按原方案續保,但提出如果2008年的賠付超出預期,有權調整保險方案的要求。在這種情形下,XX人壽北分和XX實業在2009年1月23日 簽訂了《團體補充醫療保險協議》,XX人壽北分向XX實業簽發了團體人身保險單,載明:承保險種為住院費用補償團體醫療保險和團體意外傷害保險,保險期間 為12個月,被保險人數為1126人,保險費合計1 013 400元等內容。
然 而,續保簽約後,XX實業提交的2008年理賠案件大量激增,截止2009年7月,申報理賠的金額達到132.3萬元,此情形已經遠遠超出XX人壽北分 2009年對XX實業的預期賠付,XX人壽北分麵臨巨大的損失。自2009年7月以來,XX人壽北分多次向XX實業提出商談要求,希望友好協商解決此事, 但XX實業未給予答複,而是通過郵遞方式要求XX人壽北分對2009年的理賠案件進行賠付。
XX人壽北分認為,XX實業未如實告知2008年遞延案件情況,足以影響XX人壽北分決定是否同意承保或者提高保險費率,根據《保險法》(2002年10月28日修正)有關規定, XX人壽北分向北京市XX區人民法院提起民事訴訟,請求判令解除2009年1月23日與XX實業簽訂的保險合同。
法院裁判要旨:
北京市XX區人民法院審理後認為:
一、XX實業向XX人壽北分投保,雙方簽訂團體補充醫療保險協議,XX人壽北分向XX實業開具團體人身保險單,雙方基於真實意思表示形成保險合同關係,保險合同亦不違反國家法律、行政法規的強製性規定,應屬合法有效。
二、本案爭議的保險合同成立於現行保險法(即2009年2月28日修訂的保險法) 施行之前,XX人壽北分以投保人未履行如實告知義務為由主張解除合同也是在現行保險法施行之前,因此本案應適用2002年10月28日修正的保險法規定。 具體來說,本案涉及的保險法規定是第17條有關內容,即:訂立保險合同,保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容,並可以就保險標的或者被保險人的有關 情況提出詢問,投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高 保險費率的,保險人有權解除合同。
三、 XX人壽北分於2009年8月20日以XX實業在投保2009年團體補充醫療保險時未履行如實告知義務為由函告XX實業,要求解除合同,XX實業複函予以 拒絕。故本案的爭議焦點在於:XX實業在2009年投保時是否未就上一年度投保的企業補充醫療尚未支付的賠償金額履行如實告知義務。
四、XX實業履行如實告知義務是以XX人壽北分提出詢問為前提的。XX人壽北分自稱其曾以兩種形式向XX實業發出詢問:即簽約前洽商過程中的口頭詢問和發出投保書要求XX實業簽章。就口頭詢問行為而言,詢問內容不明確,而且與合同約定不符。理由如下:
第 一,XX人壽北分與XX實業在2008年簽訂的《企業補充醫療保險協議》中明確約定了XX實業如實告知的具體方式,即XX人壽北分以書麵形式提出詢 問,XX實業以書麵形式答複詢問,XX人壽北分未以書麵形式提出詢問的,則視為XX實業已如實告知。雙方2009年所簽訂的《企業補充醫療保險協議》中雖 未約定如實告知的方式,但《投保書》“投保須知”部分明確載明所有告知事項以書麵告知為準,口頭告知無效。雖然XX人壽北分經辦人張小紅主張其在填寫 2009年投保書之前曾向XX實業口頭詢問遞延案件的數量等問題,但是,雙方簽訂的書麵合同並未出現“遞延案件”字樣。
第二,雙方就XX實業口頭答複的內容各執一詞,XX實業否認告知“遞延案件”數量不多,XX人壽北分未就此提供相反證據,進而無法證明XX實業口頭告知的內容不實。
五、 對於XX人壽北分的第二種詢問行為,客觀而言,保險人發出投保書要求投保人填寫,是以書麵形式提出詢問。但是,涉案的《投保書》中“投保單位團體告知聲明 書”均係XX人壽北分工作人員及其保險代理人安民公司員工王某所填寫,二人作為專業的保險從業人員,並沒有在投保書上填寫上一年度“尚未支付的賠款金額” 等XX人壽北分在本案訴訟中認為有必要詢問並需獲得投保人書麵回答的事項。現沒有證據證明XX人壽北分工作人員及其保險代理人將該投保書交由XX實業蓋章 時曾要求XX實業自行填寫上述空白未填事項。而且,2009年的保險合同實為續保性質,XX人壽北分作為專門從事保險經營的單位,本應對足以影響其決定是 否承保或提高保險費率的因素有充分的認知。但是,XX人壽北分在收到告知事項填寫不完整的《投保書》後,並沒有向XX實業另行提出詢問,要求XX實業予以 告知,仍然通過其業務人員和核保人員的審核程序,對未在應告知事項進行填寫的投保申請進行了承保。可見,XX人壽北分向XX實業的詢問行為存在瑕疵,不能 認定有效、明確的向投保人進行了詢問,XX人壽北分在承保XX實業2009年的投保申請時未能了解XX實業上一年度的尚未理賠金額,並非XX實業沒有履行 如實告知義務所造成的。因此,XX人壽北分以XX實業沒有履行如實告知義務為由要求解除保險合同的訴訟請求,本院不予支持。
綜上所述,XX人壽北分與XX實業之間的保險合同應予繼續履行,XX人壽北分要求判令解除保險合同的訴訟請求,缺乏事實與法律依據,本院應予駁回。依據《中華人民共和國合同法》第8條、《中華人民共和國保險法》第5條、第17條之規定,判決如下:駁回XX人壽保險股份有限公司北京分公司的訴訟請求。
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